國(guó)家醫(yī)保局近日通報(bào)，通過大數(shù)據(jù)篩查發(fā)現(xiàn)，在某些醫(yī)院，一些男性患者產(chǎn)生了婦科類診療醫(yī)保費(fèi)用，一些女性患者產(chǎn)生了男科類診療醫(yī)保費(fèi)用。而這些“奇葩”現(xiàn)象涉嫌違規(guī)使用醫(yī)?；稹?/p>

為了吃上醫(yī)?；疬@塊“唐僧肉”，有些人“作妖”了。堂堂男子漢，竟查宮腔鏡；明是女兒身，卻檢前列腺。可現(xiàn)實(shí)又非肥皂劇，如此低劣的“男扮女裝”伎倆，醫(yī)療機(jī)構(gòu)怎么可能發(fā)現(xiàn)不了？其實(shí)，沒有這些醫(yī)療機(jī)構(gòu)的默許或配合，那些小妖小怪又怎敢放肆？

事實(shí)上，醫(yī)?；鹬詫以狻暗胗洝保殃P(guān)人（醫(yī)療機(jī)構(gòu)）“把持不住”有很大關(guān)系。翻看近年來國(guó)家醫(yī)保局曝光的典型案例，醫(yī)療機(jī)構(gòu)虛假診療欺詐騙保行為一直是打擊重點(diǎn)。為何屢打?qū)曳福恳粍t是“利”，這從那些觸目驚心的追回醫(yī)?；饠?shù)額便可知。二則是“蔽”。以往明目張膽的騙保行為雖減少了，但取而代之的是“真假交織”——將虛假診療摻雜在真實(shí)就醫(yī)需求中，騙保手段變得更隱蔽。這也是部分醫(yī)療機(jī)構(gòu)在高壓監(jiān)管下，仍鋌而走險(xiǎn)的主要原因。

面對(duì)花樣翻新的騙保手段，要護(hù)醫(yī)保基金周全，應(yīng)如“孫大圣護(hù)唐僧”一般。結(jié)合本次通報(bào)來看，至少有兩點(diǎn)啟示。

一是活用“安身法”，進(jìn)一步扎緊制度籬笆。比如，在他律上，不僅要堅(jiān)持推廣運(yùn)用飛行檢查機(jī)制，還要進(jìn)一步完善以上查下、交叉檢查的工作機(jī)制，持續(xù)鞏固基金監(jiān)管高壓態(tài)勢(shì)。又比如在自律上，可通過健全自查自糾機(jī)制，倒逼醫(yī)藥機(jī)構(gòu)壓實(shí)自身主體責(zé)任，不斷規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為。

二是練就“火眼金睛”，推進(jìn)智能監(jiān)控做實(shí)做細(xì)。早在2022年，國(guó)家醫(yī)保局就開始探索開展大數(shù)據(jù)監(jiān)管，監(jiān)管精準(zhǔn)性、實(shí)效性實(shí)現(xiàn)整體躍升。像此次混淆性別使用醫(yī)?；鸬陌咐?，也是通過大數(shù)據(jù)監(jiān)管“揪出”。未來，應(yīng)繼續(xù)推動(dòng)數(shù)據(jù)賦能，強(qiáng)化醫(yī)院端事前提醒、經(jīng)辦端事中審核、行政端事后監(jiān)管，構(gòu)筑全流程、全領(lǐng)域、全鏈條的大數(shù)據(jù)監(jiān)管防線。讓違規(guī)使用基金，事前可預(yù)防，事后可追回。

(編輯： 吳嘉祺)